Plik DOCX otworzysz w Wordzie, LibreOffice lub Dokumentach Google; PDF nadaje się do wydruku. Wszystkie pola w nawiasach kwadratowych wymagają sprawdzenia i uzupełnienia.
Przed użyciem
Od 2026 r. sprawdź szczególne zasady właściwości i obowiązek portalu dla wskazanych profesjonalnych uczestników.
Jak przygotować dokument
Opłata sądowa
Wniosek o zatwierdzenie ugody z mediacji umownej jest wolny od opłaty sądowej na podstawie art. 95 ust. 1 pkt 9 u.k.s.c., również gdy sąd zatwierdza ugodę przez nadanie klauzuli wykonalności zgodnie z art. 183¹⁴ § 2 k.p.c. Zwolnienie dotyczy tego postępowania o zatwierdzenie; nie obejmuje automatycznie odrębnego wniosku klauzulowego, np. przeciwko następcy prawnemu, ani opłaty skarbowej od pełnomocnictwa.
Sąd
Dla mediacji umownej wskaż sąd rejonowy miejsca zawarcia ugody albo inny sąd rejonowy wskazany w ugodzie. W braku tych podstaw właściwy jest sąd miejsca zamieszkania lub siedziby wnioskodawcy.
Dokumenty
Dołącz protokół i ugodę, jeżeli jej treści nie ma w protokole. Określ postanowienia podlegające egzekucji. Przy dokumentach elektronicznych sprawdź podpisy i poświadczenie odpisów.
Kanał złożenia
Art. 183¹³ § 1² k.p.c. wymaga Portalu Informacyjnego dla wskazanych w nim profesjonalnych uczestników. Sąd kontroluje ugodę; zatwierdzenie nie zastępuje szczególnej formy czynności.
Projekt do uzupełnienia
[Miejscowość], dnia [data] Sąd Rejonowy w [miejscowość] [Wydział] [adres sądu] Wnioskodawca: [imię i nazwisko albo firma, adres, PESEL albo KRS/NIP] reprezentowany przez: [pełnomocnik – jeżeli ustanowiony] Uczestnik: [imię i nazwisko albo firma, adres] WNIOSEK O ZATWIERDZENIE UGODY ZAWARTEJ PRZED MEDIATOREM Na podstawie art. 183¹³ § 1 oraz art. 183¹⁴ § 1 i 2 Kodeksu postępowania cywilnego wnoszę o: zatwierdzenie ugody zawartej w dniu [data] w [miejscowość] przed mediatorem [imię i nazwisko] między Wnioskodawcą a Uczestnikiem: [Wariant A – ugoda podlegająca egzekucji: przez nadanie jej klauzuli wykonalności w zakresie § ….] [Wariant B – ugoda niepodlegająca egzekucji: postanowieniem.] [Wariant C – ugoda mieszana: przez nadanie klauzuli wykonalności w zakresie § …, a w pozostałym zakresie – postanowieniem.] UZASADNIENIE 1. Strony prowadziły mediację na podstawie umowy o mediację z dnia [data]. Mediacja zakończyła się zawarciem w dniu [data] ugody, [zamieszczonej w protokole mediacji / załączonej do protokołu mediacji]. 2. Ugoda dotyczy [zwięzłe określenie przedmiotu, np. rozliczenia umowy nr … z dnia …]. [Wariant A: W § … ugody Uczestnik zobowiązał się do …; postanowienia te podlegają wykonaniu w drodze egzekucji.] [Wariant B: Ugoda obejmuje …; jej postanowienia nie podlegają wykonaniu w drodze egzekucji, dlatego wnoszę o zatwierdzenie postanowieniem.] [Wariant C: Postanowienia § … dotyczące … podlegają wykonaniu w drodze egzekucji. Pozostałe postanowienia dotyczą … i wymagają zatwierdzenia postanowieniem.] 3. Właściwość Sądu wynika z art. 183¹³ § 1 k.p.c.: [ugodę zawarto w … / strony wskazały tutejszy Sąd w § … ugody / Wnioskodawca ma miejsce zamieszkania (siedzibę) w …]. 4. Ugoda nie jest sprzeczna z prawem ani zasadami współżycia społecznego, nie zmierza do obejścia prawa, jest zrozumiała i nie zawiera sprzeczności. [podpis Wnioskodawcy albo pełnomocnika] Załączniki: 1. protokół mediacji z dnia [data], 2. ugoda z dnia [data] [jeżeli nie została zamieszczona w protokole], 3. [pełnomocnictwo z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli dotyczy], 4. odpis wniosku i załączników dla Uczestnika.
Podstawa i zakres
- Kodeks postępowania cywilnego – art. 183¹³–183¹⁵