Plik DOCX otworzysz w Wordzie, LibreOffice lub Dokumentach Google; PDF nadaje się do wydruku. Wszystkie pola w nawiasach kwadratowych wymagają sprawdzenia i uzupełnienia.
Przed użyciem
Ta umowa nie zastępuje uzgodnienia przyjęcia sprawy i wynagrodzenia z mediatorem.
Jak przygotować dokument
Zakres
Wymień stosunek prawny i roszczenia objęte mediacją. Wskaż również kwestie wyłączone, jeżeli porozumienie dotyczy tylko części sporu.
Mediator i organizacja
Uzgodnij osobę lub sposób wyboru, formę spotkań i podział kosztów. Przyjęcie sprawy i wynagrodzenie wymagają potwierdzenia z mediatorem.
Podpisy
Umowę podpisują strony lub umocowani przedstawiciele. Nie jest ona ugodą kończącą spór ani decyzją o wstrzymaniu terminów procesowych.
Projekt do uzupełnienia
UMOWA O MEDIACJĘ zawarta w [miejscowość] dnia [data] pomiędzy: 1. [imię i nazwisko albo firma], [adres], [PESEL albo KRS/NIP], reprezentowanym(ą) przez [imię, nazwisko, funkcja] – dalej „Strona 1”, a 2. [imię i nazwisko albo firma], [adres], [PESEL albo KRS/NIP], reprezentowanym(ą) przez [imię, nazwisko, funkcja] – dalej „Strona 2”, łącznie zwanymi „Stronami”. § 1. Przedmiot mediacji 1. Strony poddają mediacji spór wynikający z [umowa nr … z dnia … / inny stosunek prawny], obejmujący [roszczenia i kwestie sporne]. 2. [Mediacją nie są objęte: … – usunąć, jeżeli nie dotyczy.] § 2. Mediator 1. Mediatorem będzie [imię i nazwisko, adres, dane kontaktowe]. 2. Jeżeli wskazana osoba odmówi przeprowadzenia mediacji, Strony w terminie [liczba] dni wspólnie wybiorą innego mediatora. § 3. Zasady mediacji 1. Mediacja jest dobrowolna. Każda ze Stron może z niej zrezygnować na każdym etapie, zawiadamiając o tym mediatora i drugą Stronę. 2. Mediator zachowuje bezstronność i nie rozstrzyga sporu. 3. Strony mogą uczestniczyć w mediacji z pełnomocnikami. § 4. Organizacja 1. Posiedzenia mediacyjne odbywać się będą [w … / zdalnie – za zgodą Stron], w terminach uzgodnionych z mediatorem. 2. Strony dążyć będą do zakończenia mediacji do dnia [data]. Termin ten może zostać przedłużony za zgodą Stron. § 5. Poufność 1. Postępowanie mediacyjne nie jest jawne. Strony zobowiązują się zachować w tajemnicy fakty, o których dowiedziały się w związku z mediacją. 2. Propozycje ugodowe, propozycje wzajemnych ustępstw i inne oświadczenia złożone w mediacji nie będą powoływane w postępowaniu przed sądem ani sądem polubownym (art. 183⁴ § 3 k.p.c.). § 6. Koszty 1. Wynagrodzenie mediatora i zwrot jego wydatków Strony uzgodnią z mediatorem przed rozpoczęciem mediacji. 2. Koszty te Strony ponoszą [w częściach równych / w proporcji …]. 3. Każda ze Stron ponosi koszty własnego pełnomocnika. § 7. Zakończenie mediacji 1. Z przebiegu mediacji mediator sporządza protokół. 2. Ugoda zawarta przed mediatorem wymaga podpisów Stron i zostaje zamieszczona w protokole albo do niego załączona. § 8. Postanowienia końcowe 1. Umowa nie zmienia praw i obowiązków Stron wynikających ze stosunku prawnego, którego dotyczy spór. 2. Zmiany umowy wymagają formy [pisemnej / dokumentowej]. 3. Umowę sporządzono w [liczba] jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron i dla mediatora. Strona 1 Strona 2 [podpis] [podpis]
Podstawa i zakres
- Kodeks postępowania cywilnego – art. 183¹–183⁵