Plik DOCX otworzysz w Wordzie, LibreOffice lub Dokumentach Google; PDF nadaje się do wydruku. Wszystkie pola w nawiasach kwadratowych wymagają sprawdzenia i uzupełnienia.
Przed użyciem
Dołącz dowód doręczenia odpisu drugiej stronie. Skuteczność wszczęcia zależy również od wyjątków z art. 183⁶ § 2.
Jak przygotować dokument
Żądanie i okoliczności
Oznacz strony, dokładne żądanie i fakty, podpisz wniosek oraz wymień załączniki. Kilka należności przedstaw w osobnym zestawieniu.
Doręczenie
Dołącz dowód doręczenia odpisu drugiej stronie i odpis pisemnej umowy o mediację, jeśli została zawarta. Zapisz daty doręczeń.
Wszczęcie
Uwzględnij wyjątki z art. 183⁶ § 2 k.p.c. Odmowa mediatora lub brak wymaganej zgody może oznaczać, że mediacja nie została wszczęta.
Projekt do uzupełnienia
[Miejscowość], dnia [data] Mediator: [imię i nazwisko] [adres] Wnioskodawca: [imię i nazwisko albo firma] [adres, PESEL albo NIP/KRS] [e-mail, telefon] reprezentowany przez: [pełnomocnik – jeżeli ustanowiony] Druga strona: [imię i nazwisko albo firma] [adres] WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE MEDIACJI Na podstawie art. 183⁶ § 1 w związku z art. 183⁷ Kodeksu postępowania cywilnego wnoszę o przeprowadzenie mediacji między Wnioskodawcą a [druga strona] w sprawie opisanej poniżej. I. Żądanie Wnioskodawca domaga się [dokładne określenie żądania: zapłata kwoty … zł z odsetkami … od dnia … / wykonanie … / inne świadczenie]. II. Okoliczności uzasadniające żądanie 1. Strony łączy [umowa nr … z dnia …, której przedmiotem jest …]. 2. [Zwięzły opis wykonania umowy i przyczyny sporu.] 3. Stanowiska stron różnią się co do [kwestie sporne]. III. Podstawa mediacji [Wariant A: Strony zawarły umowę o mediację z dnia …, której odpis załączam.] [Wariant B: Strony nie zawarły umowy o mediację. Wnoszę o zwrócenie się do drugiej strony o wyrażenie zgody na mediację.] IV. Doręczenie odpisu Odpis niniejszego wniosku doręczono drugiej stronie w dniu [data] [sposób doręczenia]. Dowód doręczenia załączam. [podpis Wnioskodawcy albo pełnomocnika] Załączniki: 1. dowód doręczenia odpisu wniosku drugiej stronie, 2. odpis umowy o mediację [jeżeli została zawarta na piśmie], 3. [umowa, z której wynika spór], 4. [zestawienie roszczeń i najważniejsze dokumenty], 5. [pełnomocnictwo – jeżeli dotyczy].
Podstawa i zakres
- Kodeks postępowania cywilnego – art. 183⁶–183⁷