Plik DOCX otworzysz w Wordzie, LibreOffice lub Dokumentach Google; PDF nadaje się do wydruku. Wszystkie pola w nawiasach kwadratowych wymagają sprawdzenia i uzupełnienia.
Przed użyciem
Wpisz sąd i sygnaturę sprawy; mediacja nie zwalnia z realizacji obowiązujących zarządzeń.
Jak przygotować dokument
Oznaczenie sprawy
Podaj sąd, sygnaturę i roszczenia, których mają dotyczyć rozmowy. Wniosek podpisują strony albo właściwie umocowani pełnomocnicy.
Kandydatura
Wpisz dane kontaktowe mediatora i informację, czy potwierdził możliwość przyjęcia sprawy. Kandydatura powinna być uzgodniona przez obie strony.
Zakres informacji
Przedstaw informacje potrzebne do skierowania. Nie ujawniaj poufnych propozycji z wcześniejszej mediacji. Nadal wykonuj zobowiązania sądu.
Projekt do uzupełnienia
[Miejscowość], dnia [data] Sąd [Rejonowy / Okręgowy] w [miejscowość] [Wydział] [adres sądu] Sygn. akt: [sygnatura] Powód: [imię i nazwisko albo firma, adres] reprezentowany przez: [pełnomocnik – jeżeli ustanowiony] Pozwany: [imię i nazwisko albo firma, adres] reprezentowany przez: [pełnomocnik – jeżeli ustanowiony] ZGODNY WNIOSEK STRON O SKIEROWANIE DO MEDIACJI Działając w imieniu własnym [albo: w imieniu mocodawców], na podstawie art. 183⁸ § 1 w związku z art. 183⁹ § 1 Kodeksu postępowania cywilnego zgodnie wnosimy o: 1. skierowanie stron do mediacji, 2. wyznaczenie jako mediatora wspólnie wybranego przez strony [imię i nazwisko], [adres, telefon, e-mail], 3. wyznaczenie czasu trwania mediacji na [liczba, nie więcej niż trzy] miesiące. UZASADNIENIE Strony porozumiały się co do podjęcia próby ugodowego zakończenia sporu i wspólnie wybrały mediatora. [Mediator potwierdził gotowość przyjęcia sprawy.] Mediacja miałaby objąć [całość roszczeń dochodzonych pozwem / roszczenia w zakresie …]. [Strony rozważają objęcie ugodą także roszczeń nieobjętych pozwem.] Strony wyrażają zgodę na prowadzenie mediacji. Strony [wyrażają / nie wyrażają] zgody na zapoznanie się mediatora z aktami sprawy. Złożenie niniejszego wniosku nie stanowi uznania powództwa ani cofnięcia pozwu. Powód Pozwany [podpis] [podpis] Załączniki: 1. [pełnomocnictwa – jeżeli nie znajdują się w aktach], 2. [oświadczenie mediatora o gotowości przyjęcia sprawy – jeżeli uzyskano].
Podstawa i zakres
- Kodeks postępowania cywilnego – art. 183⁸–183⁹